DrSumitAcharya

🫘 KIDNEY (RENAL) BIOPSY

Clinical Reference Note — Transplant Nephrology Unit, SDNTC

A kidney biopsy is a procedure where a small piece of kidney tissue is taken using a needle and examined under a microscope to diagnose kidney disease.

✅ INDICATIONS — When We Do It

In Native Kidney:

Unexplained nephrotic syndrome: Heavy protein in urine + swelling
Unexplained nephritic syndrome: Blood in urine + high BP + reduced kidney function
Acute kidney injury (AKI): Cause unknown
Chronic kidney disease (CKD): Cause unknown
Persistent proteinuria: >1g/day unexplained
Microscopic haematuria: With proteinuria
Systemic diseases: Lupus (SLE), vasculitis, diabetes (atypical), amyloidosis
RPGN: Rapidly progressive glomerulonephritis — urgent biopsy

In Transplant Kidney:

Rising creatinine: Differentiate rejection vs drug toxicity vs infection
Delayed graft function: Not improving
New proteinuria: Post-transplant
Surveillance biopsy: Protocol biopsy at 3, 12 months
Suspected rejection: Acute or chronic

❌ CONTRAINDICATIONS — When We Should NOT Do It

Absolute Contraindications (Never Do):

Condition	Reason
Uncontrolled bleeding disorder	INR >1.5, platelets <50,000 — risk of severe uncontrolled bleeding
Uncontrolled hypertension	BP >160/100 despite treatment — high risk of haemorrhage
Single functioning kidney	Risk of losing only kidney (native biopsy)
Patient refusal / unable to cooperate	Cannot lie still during procedure
Active infection at biopsy site	Risk of spreading infection deep into kidney

Relative Contraindications (Proceed with Caution):

Condition	Action Required
Anticoagulants (aspirin, warfarin, heparin)	Stop before biopsy — aspirin 5-7 days, warfarin 5 days (INR <1.5)
Small shrunken kidneys (<8 cm)	Technically difficult, low diagnostic yield
Solitary kidney	Risk vs benefit discussion
Morbid obesity	Difficult positioning and needle depth
Pregnancy	Special positioning needed
Renal artery aneurysm	Risk of rupture
Active UTI	Treat infection first, then biopsy

🧑‍⚕️ PATIENT PREPARATION (Simple Steps)

BEFORE the Procedure:

Explain the procedure: In simple local language we will tell patient a small needle will take a tiny piece of kidney
Informed consent: Written consent must be taken
Blood tests to check: Full blood count (platelets), PT/INR, APTT, blood group, serum creatinine
Control blood pressure: Target <140/90 before procedure
Stop blood thinners: Aspirin 5-7 days before; Warfarin 5 days before (check INR <1.5); Clopidogrel 5-7 days before
Fasting: Nothing by mouth for 4-6 hours before
IV access: Cannula (drip) in one hands
Ultrasound: To locate kidney and mark the biopsy site
Urine test: Rule out active infection

ON THE DAY:

Ask patient to empty bladder before procedure
Remove jewellery, change into hospital gown
Secure IV line, record baseline vital signs
Reassure patient — the procedure takes only 15-20 minutes

🔬 HOW THE PROCEDURE IS PERFORMED

Step 1

POSITIONING

Patient lies FACE DOWN (prone position). A firm pillow or rolled blanket is placed under the abdomen just below the ribs. This pushes the kidney upward and makes it easier to reach. FOR TRANSPLANT KIDNEY: Patient lies on their BACK (supine) as the graft is in the front (iliac fossa).

Step 2

ULTRASOUND GUIDANCE

A portable ultrasound machine is used to: • Locate the kidney on the screen • Identify the LOWER POLE (safest area — fewest blood vessels) • Mark the entry point on the skin • Measure the depth to the kidney capsule

Step 3

SKIN PREPARATION & LOCAL ANAESTHESIA

Skin is cleaned with antiseptic (betadine/chlorhexidine). Sterile drapes are placed. Local anaesthetic (lidocaine 1-2%) is injected layer by layer: skin, subcutaneous tissue, muscle, down to kidney capsule. Patient feels only a small sting from the local anaesthetic.

Step 4

BIOPSY NEEDLE INSERTION

A spring-loaded biopsy gun (16G or 18G automated Tru-cut needle) is used. Needle is advanced under real-time ultrasound guidance. Patient is asked to HOLD THEIR BREATH for 5-10 seconds. The biopsy gun fires — a CLICK sound is heard. A 1-2 cm core of kidney tissue is obtained. Repeated 2-3 times to get adequate tissue (need ≥10-15 glomeruli).

Tissue Sample Handling:

Sample	Medium	Purpose
Core 1	FORMALIN	Light Microscopy — H&E, PAS, Silver staining
Core 2	MICHEL'S / ZEUS MEDIUM	Immunofluorescence (IgG, IgA, C3, C4d)
Core 3 (optional)	GLUTARALDEHYDE	Electron Microscopy (GBM thickness, deposits)

Step 5

AFTER THE BIOPSY

Firm pressure applied to biopsy site for 5-10 minutes. Sterile dressing applied. Patient rolled onto their back (supine) for monitoring. Vital signs checked immediately.

🖼️ PROCEDURE DIAGRAM (Visual Guide)

PRONE POSITION (Native Kidney)

Patient FACE DOWN on table

Pillow under abdomen

BACK VIEW:

Spine --[===]--

| | |

Left | K | K | Right

Kidney| I | I | Kidney

| D | D |

--> | . | . | <--

Needle target area

(lower pole)

BIOPSY NEEDLE (Tru-cut)

SKIN

===========================

| (muscle layers)

====> NEEDLE --> [CORE]

KIDNEY CAPSULE

===========================

[O O O] Glomeruli

{~~~~~} Tubules

|-----| Interstitium

🛌 POST-PROCEDURE MONITORING & CARE

Time	Action & Monitoring
0-6 hours	Strict bed rest, flat position. IV line patent, push oral fluids.
Every 30 min	Check BP, pulse, respiratory rate, urine colour
6-8 hours	Repeat ultrasound to check for perinephric haematoma
12 hours	Repeat haemoglobin, creatinine check
24-48 hours	Discharge if vitals stable, urine clearing, no haematoma

⚠️ TELL PATIENT TO REPORT IMMEDIATELY: Frank blood in urine not clearing | Severe back or abdominal pain | Dizziness or faintness | Rapid heart rate or falling blood pressure | Difficulty passing urine

⚡ COMPLICATIONS TO WATCH FOR

Complication	Frequency	Action
Haematuria (blood in urine)	Very common (>50%) — usually clears in 24-48 hrs	Hydration, monitoring, reassure patient
Perinephric haematoma	10-15%	Bed rest; transfusion if large
Arteriovenous fistula	1-2%	Usually self-resolving
Need for blood transfusion	~1%	Cross-matched blood must be available
Angiography / embolisation	<0.5%	Interventional radiology team
Nephrectomy	Extremely rare	Last resort only
Death	<0.1%	Informed consent must mention this

📋 QUICK SUMMARY CARD

Parameter	Details
Position (native)	Prone (face down) + pillow under abdomen
Position (transplant)	Supine (face up) — graft in iliac fossa
Guidance	Real-time ultrasound
Target site	Lower pole of left kidney (preferred)
Needle type	16G or 18G automated spring-loaded Tru-cut gun
Number of passes	2-3 cores (need ≥10-15 glomeruli)
Anaesthesia	Local (Lidocaine 1-2%)
Duration	15-20 minutes
Bed rest	Minimum 6 hours
Discharge	24-48 hours if no complications

Based on KDIGO Clinical Practice Guidelines, Banff Classification & Standard Renal Biopsy Protocols | SDNTC, Nepal

🫘 मिर्गौला बायोप्सी (Kidney Biopsy)

नैदानिक सन्दर्भ नोट — ट्रान्सप्लान्ट नेफ्रोलोजी , Dr Sumit Acharya

मिर्गौला बायोप्सी भनेको के हो? एउटा सानो सुई प्रयोग गरी मिर्गौलाको एक सानो टुक्रा निकालेर माइक्रोस्कोपमा जाँच गर्ने प्रक्रिया हो। यसले मिर्गौलाको रोग पत्ता लगाउन मद्दत गर्छ।

✅ संकेत (Indications) — कहिले गर्ने?

आफ्नै मिर्गौलाको लागि (Native Kidney):

नेफ्रोटिक सिन्ड्रोम: पिसाबमा धेरै प्रोटिन + शरीर सुन्निने — कारण थाहा नभएको
नेफ्रिटिक सिन्ड्रोम: पिसाबमा रगत + उच्च रक्तचाप + मिर्गौला काम गर्न छोड्ने
तीव्र मिर्गौला फेल (AKI): कारण थाहा नभएको
दीर्घकालीन मिर्गौला रोग (CKD): कारण थाहा नभएको
बारम्बार प्रोटिनुरिया: प्रतिदिन १ ग्रामभन्दा बढी प्रोटिन पिसाबमा
SLE (Lupus), भास्कुलाइटिस, एमाइलोइडोसिस: प्रणालीगत रोगले मिर्गौला असर गरेको
RPGN: छिटो बढ्दो ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस — अत्यन्त जरुरी

ट्रान्सप्लान्ट मिर्गौलाको लागि (Transplant Kidney):

क्रिएटिनिन बढेको: अस्वीकृति vs औषधि विषाक्तता vs संक्रमण छुट्याउन
ढिलो काम गर्ने मिर्गौला (DGF): सुधार नभएको
नयाँ प्रोटिनुरिया: ट्रान्सप्लान्ट पछि
प्रोटोकल बायोप्सी: ३ महिना र १२ महिनामा नियमित जाँच

❌ विपरीत संकेत (Contraindications) — कहिले नगर्ने?

निरपेक्ष विपरीत संकेत (कहिल्यै नगर्ने):

अवस्था	कारण
अनियन्त्रित रक्तस्राव विकार	INR >१.५, प्लेटलेट <५०,००० — अधिक रक्तस्राव हुन सक्छ
अनियन्त्रित उच्च रक्तचाप	BP >१६०/१०० — रक्तस्राव हुने उच्च जोखिम
एउटा मात्र काम गर्ने मिर्गौला	एक्लो मिर्गौला गुम्ने जोखिम
बिरामीको इन्कार / सहयोग गर्न नसक्ने	प्रक्रियाको बेला स्थिर बस्न नसक्ने
बायोप्सी स्थानमा सक्रिय संक्रमण	संक्रमण मिर्गौलामा फैलन सक्छ

सापेक्ष विपरीत संकेत (सावधानी चाहिन्छ):

एन्टिकोएगुलेन्ट (रगत पातलो पार्ने ओषधि): बायोप्सीभन्दा पहिले बन्द गर्नुपर्छ
सानो सुकेको मिर्गौला (<८ सेमी): प्राविधिक रूपमा गाह्रो
एकल मिर्गौला: जोखिम र फाइदाको मूल्यांकन
मोटोपन (Morbid Obesity): सुई प्रवेश गराउन गाह्रो
सक्रिय मूत्रमार्ग संक्रमण (UTI): पहिले उपचार गर्नुपर्छ

🧑‍⚕️ बिरामीको तयारी (Patient Preparation)

प्रक्रियाभन्दा पहिले (Before Procedure):

प्रक्रिया बुझाउनुस्: सरल स्थानीय भाषामा भन्नुस् — सानो सुईले मिर्गौलाको एक टुक्रा लिइने छ
लिखित सहमति: बिरामी र परिवारबाट लिनु अनिवार्य
रगत जाँच: CBC (प्लेटलेट), PT/INR, APTT, रगतको समूह, क्रिएटिनिन
रक्तचाप नियन्त्रण: BP <१४०/९० हुनु जरुरी छ
रगत पातलो पार्ने ओषधि बन्द: एस्पिरिन ५-७ दिन पहिले; वार्फरिन ५ दिन पहिले; क्लोपिडोग्रेल ५-७ दिन पहिले
खाना-पानी बन्द: प्रक्रियाभन्दा ४-६ घन्टा अगाडि केही नखाने नपिउने
IV क्यानुला: दुवै हातमा
अल्ट्रासाउन्ड: मिर्गौलाको स्थान पत्ता लगाउन
पिसाब परीक्षण: सक्रिय संक्रमण बाहिर राख्न

प्रक्रियाको दिन (On the Day):

प्रक्रियाभन्दा पहिले शौचालय जान लगाउनुस्
गहना फुकालेर अस्पतालको कपडा लगाउनुस्
IV लाइन सुरक्षित गरी बेसलाइन भाइटल साइन मापन गर्नुस्
बिरामीलाई ढाडस दिनुस् — यो प्रक्रिया केवल १५-२० मिनेटको हो

🔬 प्रक्रिया कसरी गरिन्छ?

चरण १

बिरामीको स्थिति (Positioning)

बिरामी मुख तल (पेट तल) गरेर सुताइन्छ। पेटमुनि दृढ तकिया राखिन्छ जसले मिर्गौला माथि उठाउँछ। ट्रान्सप्लान्ट मिर्गौलाको लागि: बिरामी ढाड तल (पिठ्यूँ तल) सुताइन्छ।

चरण २

अल्ट्रासाउन्ड मार्गदर्शन (Ultrasound Guidance)

पोर्टेबल अल्ट्रासाउन्ड मेशिनले: • स्क्रिनमा मिर्गौला देखाउँछ • तल्लो भाग (Lower Pole) पहिचान गर्छ — यो सबैभन्दा सुरक्षित स्थान हो • छालामा प्रवेश स्थान चिह्नित गर्छ • मिर्गौला क्याप्सुलसम्मको गहिराई मापन गर्छ

चरण ३

छाला सफाई र स्थानीय एनेस्थेसिया

छाला एन्टिसेप्टिकले सफा गरिन्छ। स्टेराइल ड्रेप राखिन्छ। लोकल एनेस्थेसिया (लिडोकेन १-२%) परतदर परत इन्जेक्सन गरिन्छ। बिरामीले सुईको सानो डंक मात्र महसुस गर्छन्।

चरण ४

बायोप्सी सुई प्रवेश (Needle Insertion)

स्प्रिङ-लोडेड बायोप्सी गन (१६G वा १८G Tru-cut सुई) प्रयोग गरिन्छ। अल्ट्रासाउन्डको मार्गदर्शनमा सुई प्रवेश। बिरामीलाई ५-१० सेकेन्ड श्वास रोक्न भनिन्छ। CLICK आवाज आउँछ — १-२ सेमी मिर्गौलाको टुक्रा प्राप्त हुन्छ। यो २-३ पटक दोहोर्याइन्छ।

चरण ५

बायोप्सीपछि (After Biopsy)

बायोप्सी स्थानमा ५-१० मिनेट दबाब राखिन्छ। स्टेराइल ड्रेसिङ लगाइन्छ। बिरामीलाई ढाड तल सुताइन्छ। तुरुन्तै भाइटल साइन जाँच गरिन्छ।

नमूना व्यवस्थापन (Sample Handling):

नमूना	माध्यम	उद्देश्य
पहिलो कोर	फर्मालिन	प्रकाश माइक्रोस्कोपी (H&E, PAS, Silver staining)
दोस्रो कोर	Michel's / Zeus माध्यम	इम्युनोफ्लोरोसेन्स (IgG, IgA, C3, C4d)
तेस्रो कोर	ग्लुटाराल्डिहाइड	इलेक्ट्रन माइक्रोस्कोपी (आवश्यक भएमा)

🛌 प्रक्रियापछिको हेरचाह (Post-Procedure Care)

समय	काम र निगरानी
०-६ घन्टा	कडा बेड रेस्ट, सपाट सुत्नुपर्छ। IV लाइनबाट तरल पदार्थ दिनुस्।
हरेक ३० मिनेट	BP, नाडी, श्वास दर, पिसाबको रङ जाँच
६-८ घन्टा	पेरिनेफ्रिक हेमाटोमाको लागि अल्ट्रासाउन्ड
१२ घन्टा	हिमोग्लोबिन र क्रिएटिनिन पुनः जाँच
२४-४८ घन्टा	भाइटल स्थिर, पिसाब सफा, हेमाटोमा छैन भने डिस्चार्ज

⚠️ बिरामीले यी लक्षण देखिएमा तुरुन्तै जानकारी दिनुस्:

⚡ सम्भावित जटिलताहरू (Complications)

जटिलता	कति सामान्य	के गर्ने
पिसाबमा रगत (Haematuria)	धेरै सामान्य (>५०%) — सामान्यतः २४-४८ घन्टामा सफा	पानी खुवाउनुस्, निगरानी गर्नुस्
पेरिनेफ्रिक हेमाटोमा	१०-१५%	बेड रेस्ट; ठूलो भए रक्त आधान
आर्टेरियोभेनस फिस्टुला	१-२%	सामान्यतः आफैं ठीक हुन्छ
रक्त आधान आवश्यक	~१%	क्रस-म्याच रगत तयार राख्नुस्
एन्जियोग्राफी/एम्बोलाइजेसन	<०.५%	इन्टर्भेन्सनल रेडियोलोजी
मिर्गौला निकाल्नु पर्ने	अत्यन्त दुर्लभ	अन्तिम विकल्प

📋 छोटो सारांश कार्ड (Quick Summary)

विवरण	जानकारी
स्थिति (आफ्नै मिर्गौला)	मुख तल (Prone) + पेटमुनि तकिया
स्थिति (ट्रान्सप्लान्ट)	ढाड तल (Supine)
मार्गदर्शन	रियल-टाइम अल्ट्रासाउन्ड
लक्ष्य स्थान	मिर्गौलाको तल्लो भाग (Lower Pole)
सुई	१६G वा १८G स्वचालित Tru-cut गन
पटक	२-३ कोर (≥१०-१५ ग्लोमेरुली चाहिन्छ)
एनेस्थेसिया	स्थानीय (लिडोकेन १-२%)
समय	१५-२० मिनेट
बेड रेस्ट	न्यूनतम ६ घन्टा
डिस्चार्ज	२४-४८ घन्टापछि यदि सामान्य छ भने

KDIGO दिशानिर्देश, मानक मिर्गौला बायोप्सी प्रोटोकलमा आधारित |